一、基本情况

预约日期

月    日

学校联系人

电话

学校名称

年级

学校地址

注：多个校区请在该栏目分别填写，并注明各校区班级和人数

学校领队

职务

性别

电话

二、师生信息

教师人数

男

女

教师合计

学生人数

男

女

学生合计

少数民族就餐要求

如：七（1）班2份清真餐

师生合计

三、班级人数

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

班

班

班

班

班

班

班

班

班

班

四、活动须知

为保障公共安全实训安全、有序、高质完成，请参训师生务必了解并遵守以下活动须知。

01．学校详实填写“预约登记表”，通过传真、电邮、微信等发送到实训基地联系人。

02．“师生共计”:包括学校领导、领队教师、带队教师（含少数民族教师）、参训学生（含少数民族学生）。

03．建议学生参训时穿着校服或运动服和运动鞋，随身物品不宜携带参与实训。

04．心脏病、高血压、哮喘等慢性疾病，近期三个月内骨折，以及配戴眼镜者应加强自主防护，听从实训教师的建议参与实训。

05．一般情况学生不可离开实训基地。如确需外出，须有带队教师或成人陪同，并请以书面形式向带队教师请假，签字批准后递交实训教师签字，同时向基地负责人报告，准许后方可放行。

06．实训基地位于郊外，附近有农村、田地、河流、湖泊、地铁站、国道、古镇、景点等，务必请学校带队老师协助实训基地加强学生管理工作，保障学生人身财产安全和实训教学高效运行。

07．学校应主动将学生的身心情况告知实训教师，比如对剧烈晃动、紧张氛围、残酷画面等有敏感反应者，共同做好学生安全工作。

08．安全实训前，基地与校方需签订安全实训协议书，明确时间、内容、费用等事项的权利和义务。

五、联系方式

单位名称

上海市青少年校外活动营地——东方绿舟

单位地址

上海市青浦区沪青平公路6866号

单位联系人

韩昌华、李朋飞 

联系电话

59230163

邮箱

ogb_safe365@ogb.com.cn